Die seit Jahrtausenden bekannte Psoriasis ist eine der häufigst verbreiteten Hautkrankheiten. Im 20. Jahrhundert gelang es den Ärzten diese Erkrankung effektiv zu behandeln. Hierzu trugen neben der Entwicklung der Externa und Interna die technischen Fortschritte in Bezug auf UV-Phototherapie eine sehr erhebliche Rolle bei. Ein langfristiger Therapieerfolg ist aber nur mit einem gut fundierten Therapiekonzept möglich.

Die chronisch-entzündliche Hauterkrankung Psoriasis kommt bei etwa 2% der kaukasischen Bevölkerung vor. Bei ca. 2/3 der Fälle beginnt die Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr meistens auf der Basis einer genetischen Veranlagung (Typ-I-Psoriasis), bei ca. 1/3 der Fälle nach dem 40. Lebensjahr (Typ-II-Psoriasis) sehr oft bei unauffälliger Familienanamnese. Die bei Psoriasis mögliche Gelenk- und Nagelbeteiligung tritt bei Typ-II-Psoriatikern häufiger als Typ-I-Psoriatikern. Bei Befall der typischen Prädilektionsstellen, wie der behaarte Kopf, die Ellenbogen und Kniestreckseiten, sowie die Kreuzbeinregion und Analfalte, mit erythematosquamösen Effloreszenzen spricht man von einer Psoriasis vulgaris, bei seltener Form mit Pusteln an den Handinnenflächen und Fußsohlen von einer Psoriasis pustulosa palmoplantaris und mit generalisierten Pusteln (sehr selten) von einer Psoriasis pustulosa generalisata. Osteoarthropathica psoriatica bzw. Psoriasis arthropathica spricht für Gelenkbeschwerden mit Arthritis. Bei Psoriatischer Erythrodermie ist das gesamte Hautorgan ausgeprägt befallen.

Vor Einleitung einer Therapie müssen Provokationsfaktoren, die als Auslöser der Psoriasis in Frage kommen können, anamnestisch eruiert und klinisch untersucht werden (Beispiele: Tabelle 1). Nach Abklärung erfolgt die Entwicklung eines effektiven Therapiekonzepts, unter dieses die sichtbare Psoriasis in die nicht sichtbare Phase zurückgeführt werden soll. Langfristige Beschwerdefreiheit ist ein Indikator des Therapieerfolgs.

Unsere Erfahrungen unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Kentnisse haben wir in einem Ratgeber zusammengefasst.

Die moderne Psoriasistherapie beruht auf (Tabelle 2)

• externe Therapie
• Ultraviolett (UV)-Phototherapie
• interne Therapie.

Externe Therapie

Zu Beginn einer Psoriasistherapie ist zumeist die Abschuppung der Effloreszenzen mit salizylsäurehaltigen Externa und/oder Kernseifenbädern notwendig. In dieser Phase ist eine kurzfristige Unterstützung der Therapie mit einem hochpotenten lokalen Kortikosteroid der Klasse IV (z.B. Clobetasol) oder eines lokalen Kortikosteroids der Klasse III (z.B. Betamethason) in Erwägung zu ziehen. Bei Applikation dieser im Gesichts- und Anogenitalbereich sind die Nutzen und Risiken abzuwägen. Eine okklusive Behandlung (z.B. mit Haushaltsfolie) beschleunigt die Abschuppung, die in der Regel innerhalb von 3-5 Tagen abgeschlossen wird.

Die äußerliche Behandlung der Psoriasis mit Vitamin-D3-Analoga (Calcipotriol, Calcitriol und Tacalcitol) hat sich in den letzten Jahren besonders bewährt. Aufgrund der möglichen Reizwirkungen sind diese mit Salizylsäure nicht gleichzeitig anzuwenden. Daher ist die Vitamin-D3-Therapie 1-2 Tage nach Abschluß der Therapie mit Salizylsäure einzuleiten. Zusätzlich stehen altbewährte Teer- und Diathranolpräparate und neuerdings die lokalen Retinoide (Tazaroten) zur Verfügung.

UV-Phototherapie

Die Ergänzung der Lokaltherapie mit einer UV-Phototherapie ist of empfehlenswert. Eine konsequent durchgeführte UV-Phototherapie unterstreicht in meisten Fällen den Therapieerfolg. In den letzten Jahren stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Die Schmalspektrum-UVB 311nm-Phototherapie stellt bei der Psoriasistherapie einen großen Fortschritt dar. Des Weiteren bestehen für PUVA-Therapie unterschiedliche Applikationsformen. Die Kombination der phototoxischen Wirkung von 8-Methoxypsoralen mit UVA-Licht erzeugt therapeutische Effekte. Mit der Entwicklung der lokalen PUVA-Therapie können die bei systemischer PUVA-Therapie möglichen Nebenwirkungen wie z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Lebertoxizität gemieden werden. Bei lokaler PUVA lässt die Photosensibilisierung der Haut 3 Stunden nach der Applikation von 8-Methoxypsoralen nach. Bei systemischer PUVA muss mit einer Photosensibilität von ca. 8 Tagen nach Abschluss der Therapie gerechnet werden, ebenfalls ist das Tragen einer UV-geschützten Brille mit Seitenschutz bis 24 Stunden nach Einnahme von 8-Methoxypsoralen erforderlich. Die systemische PUVA-Therapie bleibt den schweren Psoriasisformen vorbehalten. Schwangerschaft und Stillzeit ist für PUVA-Therapie eine Kontraindikation. Bei wiederholten Therapien im Laufe des Lebens wird das karzinogene Risiko erhöht.

Zusätzlich zu der UV-Lichttherapie kommt seit einigen Jahren auch die Excimer-Lasertherapie zum Einsatz. Excimer-Laser ist ein energiereicher Leser mit der Wellenlänge von 308 nm (im UVB-Bereich). Details entnehmen Sie bitte dem unteren Text "Behandlung mit dem Excimer-Laser bei Psoriasis vulgaris".

Systemische Therapie

Die systemische Therapie mit hochwirksamen Medikamenten kommt bei schweren Psoriasisfällen zur Anwendung, bei denen oben genannte Methoden nicht ausreichen. Zum Indikationsschwerpunkt zählt auch die Gelenkbeteiligung. Methotrexat (wöchentliche Gabe ca. 15mg) und Cyclosporin A (tägliche low-dose-Gabe 2-3mg/kg KG) werden in den letzten Jahren häufiger angewendet. Die antipsoriatische Wirkung von Fumarsäurederivaten und Retinoiden (Acitretin) ist seit langer Zeit bekannt. Eine bewährte Kombinationstherapieform ist die Retinoid (Acitretin)-PUVA-Kombination „Re-PUVA“.

Eine systemische Psoriasistherapie muss nur unter Abwägung des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses durchgeführt werden. Ebenfalls müssen die Kontraindikationen und Wechselwirkungen sorgfältig überprüft und die notwendigen Laborkontrollen regelmäßig durchgeführt werden. Bei Kontraindikationsüberprüfung müssen bei Frauen neben der Schwangerschaft und Stillzeit auch bestehender Schwangerschaftswunsch im Zusammenhang mit der geplanten Therapiedauer sehr streng berücksichtigt werden.

Seit einigen Jahren werden auch neuere Wirkstoffe, sog. „Biologics“ eingesetzt. „Biologics“ sind im Abwehrsystem wirksam und greifen innerhalb der biologischen Prozesskette der Psoriasis, aber auch bei einigen Rheumakrankheiten ein. Sie kommen bei ausgeprägter und therapieresistenter Psoriasis zum Einsatz und werden gespritzt. Nach ausreichenden Erfahrungen und günstigeren Preisen ist in den folgenden Jahren mit einem häufigeren Einsatz zu rechnen.

Tabelle 1: Einige Beispiele für Provokationsfaktoren

• Infektionen, insbesondere Tonsillitis
• Alkohol
• Nikotin
• Stress
• ACE-Hemmer
• Betablocker
• Antimalariamittel wie Chloroquin
• Lithium

Tabelle 2:Therapiemittel bei Psoriasis

Mittel zur externen Therapie

• Salizylsäure (zum Abschuppen
• Kernseifenbad (zum Abschuppen)
• Solebäder
• Vitamin-D3-Analoga (Calicipotriol, Calcitriol, Tacalcitol)
• Glukokortikosteroide
• Teerpräparate
• Dithranol (Cignolin)-Präparate
• Topische Retinoide (Tazaroten)

UV-Phototherapiemöglichkeiten

• UVB-311nm-Schmalspektrum
• SUP (Selektive UV-Phototherapie, vorwiegend 300-320nm)
• UVB-Breitspektrum
• Systemische PUVA
• Bade-PUVA
• Creme-PUVA

Systemische Therapie

• Retinoide (Acitretin)
• Methotrexat
• Cyclosporin A
• Fumarsäurederivate
• „Biologics“

Behandlung mit dem Excimer-Laser bei Psoriasis vulgaris

Der Excimer-Laser 308 nm ist gut geignet zur Behandlung von Psoriasis (Schuppenflechte).

Der Excimer-Laser ist ein energiereicher Laser, der UVB-Licht der Wellenlänge von 308 Nanometer erzeugt. Mit dieser Therapiemethode wird nur die betroffene Haut behandelt. Die gesunde Haut bleibt vom UV-Licht verschont, die Gesamtkörperlichtbelastung wird reduziert. Die Zahl der erforderlichen Behandlungssitzungen sind geringer im Vergleich mit der herkömmlichen UV-Lichttherapie.

Die Behandlung wird in der Regel einmal in der Woche durchgeführt. Bei Psoriasis ist mit etwa 5-15 Behandlungssitzungen zu rechnen.

Einleitung

Die Psoriasis vulgaris ist eine der häufigsten und bedeutsamsten Hauterkrankungen in Deutschland. Die kontinuierliche Weiterentwicklung hat in den vergangenen Jahren die Therapiemöglichkeiten für die betroffenen Patienten erheblich verbessert. Die konventionellen Säulen der externen, internen und phototherapeutischen Behandlungsmaßnahmen werden seit kurzem sehr erfolgreich durch den 308 nm Excimer-Laser ergänzt. Während die klassische Phototherapie im Allgemeinen neben den Psoriasisplaques das gesamte Integument, also auch die nicht betroffene Haut einschließlich ihrer Pigmentmale, mitbehandelt, ist es mit dem neuen Verfahren des Excimer-Lasers möglich, sehr gezielt und effektiv ausschließlich auf die betroffenen Stellen zu fokussieren. Die gesunde Haut wird geschont.

Hintergrund zum Excimer-Laser

Bei dem Excimer-Laser für die dermatologische Therapie handelt es sich um einen Xenonchlorid-Gas-Laser. Wir arbeiten mit dem Excimer-Laser TALOS, WaveLight Laser Technologie AG, Erlangen. Die monochromatische 308-nm-Strahlung ist Bestandteil der zuvor beschriebenen und für die Psoriasisbehandlung als sehr wirksam erarbeiteten Wellenlänge von 304 bis 314 nm. Obwohl Langzeitdaten noch ausstehen, gibt es Hinweise, dass dieses Strahlungsspektrum möglicherweise eine geringere Photokarzinogenität aufweist als die Breitspektrum-UVB-Behandlung. Im Vergleich zur konventionellen UVB-311-nm-Phototherapie scheint die Excimer-Laser-Behandlung eine Abheilung von Psoriasisplaques in kürzerer Zeit bei einer insgesamt geringeren kumulativen UVB-Dosis zu erzielen.

Indikationen

Der Excimer-Laser TALOS ist für die Behandlung der Psoriasis vulgaris, der Vitiligo und der atopischen Dermatitis zugelassen. Generell ergeben sich aus der langjährigen Erfahrung mit der 311-nm-Schmalspektrum-UVB-Therapie weitere Indikationen, die allgemein unter dem Begriff "chronisch-entzündlich" vereinfachend zusammengefasst werden können (z.B. Lichen simplex chronicus, Prurigo nodularis).

Behandlungserfahrungen bei Patienten mit Psoriasis vulgaris

Die Mehrzahl an publizierten Erfahrungen besteht in der Behandlung von Patienten mit klassischer Plaquepsoriasis. Gerade die Behandlung an den Prädilektionsstellen Ellenbogen, Knie und Sakralregion stellt unserer Erfahrung nach die ideale Indikation zur Behandlung mit dem Excimer-Laser dar. Die Behandlung wird durchschnittlich einmal pro Woche befundabhängig durchgeführt. Ein deutlicher Vorteil der Excimer-Laser-Therapie gegenüber konventionellen phototherapeutischen Verfahren: die sehr individuelle und lokalisationsorientierte Dosierung der Behandlung während der einzelnen Sitzungen. Typische Begleiterscheinungen der Behandlung sind die Rötung, partielle Blasen- und Krusten, die gewöhnlich innerhalb weniger Tage komplett rückläufig sind. Sehr ausgeprägt und gelegentlich über Wochen bestehend sind häufig hyperpigmentierte Flecken im Bereich der Laserexposition.

Langzeiteffekte

Eine Beurteilung der Langzeitwirkung im Sinne einer erscheinungsfreien Zeit ist bei der Excimer-Laser-Therapie im Wesentlichen eine Frage der Patientenselektion. Besonders geeignet für diese Behandlung sind Patienten mit einer sehr chronischen Plaquepsoriasis ohne wesentliche Ausbreitungstendenz.

Zusammenfassung

Die 308-nm-Excimer-Laser-Therapie stellt ein neues, sehr effektives Behandlungsverfahren für Patienten mit Psoriasis vulgaris dar. Die Therapie führt - im Vergleich mit konventionellen Verfahren - sehr schnell zu einer Abheilung chronischer Plaques. Ein wesentlicher Vorteil liegt in der gezielten und sehr individuell dosierbaren Behandlung der betroffenen Areale unter Schonung der gesunden Haut. Die kumulative UVB-Dosis ist offensichtlich auch für die behandelten Areale geringer als bei der herkömmlichen UV-Therapie der Psoriasis.

• sehr individuelle Behandlung
• gezielte und lokalisierte Therapie
• Schonung der nicht betroffenen Haut
• sehr schnelles Ansprechen
• kurze Behandlungsdauer
• gute Kombinationsmöglichkeiten
• zeitaufwendige externe Therapie entfällt
  

	TV-Bericht des SWR BW - Psoriasis: Blaue Lagune
	TV-Bericht Psoriasis: Excimer-Laser